Inschrijven – Huisartspraktijk Overmeer – Nederhorst den Berg
Meidoornlaan 1 1394 BZ Nederhorst den Berg Tel:0294-251854
Header afbeelding

Inschrijven

Inschrijven

Huisartsenpraktijk Overmeer is open voor nieuwe inschrijvingen.

Na het invullen van ons inschrijfformulier krijgt u binnen 2 werkdagen een mail met daarin de bevestiging van u inschrijving.

Heeft u binnen de 2 werkdagen van ons geen mail ontvangen, dan is er mogelijk iets misgegaan met het versturen van uw inschrijfformulier, wij verzoeken u dan om contact met de praktijk op te nemen op 0294-251854, keuzetoets 3.

Het is belangrijk dat u uw huidige huisarts op de hoogte brengt van uw inschrijving in onze praktijk en aangeeft dat zij uw dossier aan ons zo snel mogelijk doorsturen. Zij hebben uw akkoord hiervoor nodig.

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven.

Graag voor elke in te schrijven persoon een inschrijfformulier invullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartspraktijk Overmeer
Meidoornlaan 1
1394 BZ Nederhorst den Berg

Toestemming

Datum van tekenen: 24-09-2022

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord